PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian
adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian
yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang
meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan
masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun
setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Pengumpulan
dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu: status kesehatan
klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengkajian
keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan
status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau
profesi kesehatan lainnya.
Data fokus
keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada
klien.
B. TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tujuan
dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data
dasar klien, Mengidentifkasi dan mengenali masalah-masalah yang dihadapi klien,
Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan klien, Mengidentifikasi fisik,
mental, social dan lingkungan klien.
C. MACAM-MACAM DATA
1. Sumber data Primer, Sumber data
primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya. Contoh data yang didapat dari hasil wawancara langsung dengan
klien.
2. Sumber data Sekunder, Sumber data
sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga),
seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien.
3. Sumber data lainnya, Catatan klien
(perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.
D. TEKNIK PENGUMPULAN DATA
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah,
sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas
klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial,
spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang
klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan
fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
WAWANCARA
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang
berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan
anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin
hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk
membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan
komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan
memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan
biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi
terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga
untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara
verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup,
menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi :
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara
aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga
merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan
wawancara / komunikasi
1. Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus
melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak
mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina
hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat
tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup.
Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus
disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2. Pembukaan atau
perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah
dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang
diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu
memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan
disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.
3. Isi / tahap
kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan
arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu
diperhatikan :
a. Fokus wawancara
adalah klien
b. Mendengarkan
dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c. Menanyakan
keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d. Menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e. Gunakan
pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f. Bila perlu
diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
g. Sentuhan
teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4.
Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu
klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal
perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu
menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan,
perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang
perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
a.
Menerima
keberadaan klien sebagaimana adanya
b. Memberikan
kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya
secara bebas
c. Dalam melakukan
wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
d. Perawat harus
bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
e. Menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti
f.
Tidak bersifat
menggurui
g. Memperhatikan
pesan yang disampaikan
h. Mengurangi
hambatan-hambatan
i.
Posisi duduk
yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
j.
Menghindari
adanya interupsi
k. Mendengarkan
penuh dengan perasaan
l.
Memberikan
kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara :
1. Auto anamnese :
wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnese :
wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan
wawancara :
1. Internal :
a.
Pandangan atau
pendapat yang berbeda
b. Penampilan
klien berbeda
c.
Klien dalam
keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d. Klien
mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
e.
Klien tidak
senang dengan perawat, atau sebaliknya
f.
Perawat
berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
g. Perawat sedang
merencanakan pertanyaan selanjutnya
h. Perawat merasa
terburu-buru
i.
Perawat terlalu
gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2. External ;
a.
Suara lingkungan gaduh : TV, radio,
pembicaraan di luar
b. Kurangnya privacy
c.
Ruangan tidak memadai untuk
dilakukannya wawancara
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf
perawat yang lain.
Teknik
pengumpulan data yang kurang efektif :
1. Pertanyaan
tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon.
Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?
2. Pertanyaan terrarah : secara khas
menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : ……………. Anda setuju bukan?
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan
yang terus-menerus
4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara
tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?
PENGAMATAN / OBSERVASI
Observasi
adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan
penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran.
Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi
klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang
perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
1. Tidak selalu
pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal
ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas
bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
2. Menyangkut
aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya
dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dimengerti oleh
perawat yang lain.
PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien
untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan
dengan berbagai cara, diantaranya adalah
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat
bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning
(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan
terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui
pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal
yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk
bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan
lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung,
batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
Pendekatan
pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
Setelah data
terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :
1. Berdasarkan
sistem tubuh
2. Berdasarkan
kebutuhan dasar (Maslow)
3. Berdasarkan
teori keperawatan
4. Berdasarkan
pola kesehatan fungsional.
E. KLASIFIKASI DATA
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran
dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti :
warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui
`senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang
disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan.
F. VALIDASI DATA
Validasi
data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang di kumpulkan
dari sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan kesehatan) dengan
standar dan nilai normal yang diterima. Suatu standar atau nilai
merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.
Perawat
membandingkan komentar klien, data subjektif, dengan data obyektif klien yang
dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data
subjektif. Perawat memeriksa apakah nilai klien, subjektif dan objektif,
terletak dalam rentang nilai dan standar normal yang lazim dipakai, seperti
tanda-tanda vital yang normal, nilai laboratorium, pemeriksaan diagnostic,
kelompok makanan dasar, pertumbuhan dan perkembangan yang normal.
Referensi
mencatat standard dan nilai yang lazim dipakai untuk temuan laboratorium,
pemeriksaan diagnostic, pemeriksaan fisik dan tingkah laku.
G. PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
Pencatatan
data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Keakuratan dan
kelengkapan sangat diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak
dicatat, maka hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar.
Kelengkapan
dalam dokumentasi data penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang
berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknyatidak
menunjukkan abnormalitas sekalipun dicatat. Informasi tersebut mungkin akan
berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam
status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal itu dikaji maka harus
dicatat. Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab
legal dan professional.
Kegiatan
konsep pendokumentasian meliputi:
1. Komunikasi
Keterampilan
dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
tanaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah ,sedang,dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan
proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis,problem solving,dan riset lebih lanjut.dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian,identifikasi masalah,perencanaan,dan
tindakan.perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap
tindakan yang diberikan,dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat
memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi
yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
H. FORMAT PENGKAJIAN
(pengorganisasian berdasarkan
pola fungsi kesehatan dari Gordon)
Format pengkajian menurut teori dan
di rumah sakit (terlampir)
Pada dasarnya pola pengkajiannya
sama. Hanya saja ada sedikit perbedaan antara format pengkajian menurut teori
dan dalam praktiknya di rumah sakit.
Format pengkajian menurut teori
antara lain :
I.
Data Umum
II.
Pola Fungsi Kesehatan, meliputi :
1. Persepsi terhadap
kesehatan-manajemen kesehatan
2. Pola aktivitas dan latihan
3. Pola istirahat dan tidur
4. Pola nutrisi-metabolik
5. Pola eliminasi
6. Pola kognitif-perseptual
7. Pola konsep diri
8. Pola koping
9. Pola seksual-reproduksi
10. Pola peran-berhubungan
11. Pola nilai dan kepercayaan
III.
Pemeriksaan Fisik (data objektif),
meliputi :
1. Data plenik
2. Penafasan dan sirkulasi
3. Metabolic-integumen
4. Persyarafan/sensorik
5. Muskulo-skeletal
IV.
Rencana Pulang
V.
Tanda tangan dan tanggal
Format pengkajian di rumah sakit
I.
Pengkajian diperoleh dari
II.
Identitas pasien
III.
Data fisik, meliputi :
A. Riwayat penyakit sekarang atau
alasan masuk RS
B. Keluhan utama saat ini
C. Riwayat penyakit terdahulu
D. Riwayat penyakit keluarga
E. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
(pasien balita)
F. Pola pemeliharaan kesehatan,
meliputi :
1. Nutrisi
2. Aktivitas dasar
3. Kebersihan diri
4. Eliminasi
5. Istirahat tidur
G. Pemeriksaan fisik cepalo-caudal,
meliputi :
1. Kesadaran umum
2. Pemeriksaan kepala dan leher
3. Pemeriksaan dada
4. Pemeriksaan abdomen
5. Pemeriksaan ekstremitas
IV.
Data Psikososial, meliputi :
perilaku, suasana hati, hubungan dengan orang lain, dan mekanisme koping
V.
Data Spiritual, meliputi : kegiatan
beribadah
VI.
Program Terapi Dokter
VII.
Data Penunjang
VIII.
Masalah Keperawatan
